在交通事故人伤案件理赔的时候,保险公司常常会主张非医保用药部分不赔。有的是根据费用清单排除非医保部分的金额,有的则是理赔的时候先扣掉百分之十到百分之十五左右的医药费。
 
这时候很多当事人就纳闷了,明明是对方全责啊,怎么我看病还要自己出医药费呢?
 
本文就针对此问题,探讨一下交通事故案件中的非医保用药的理赔问题。
 
 
 
 
一、什么是非医保用药
 
 
 
所谓非医保用药,是指没有被列入医保用药目录的药品,也就是医保不能报销药费的药品。
 
在交通事故的案件中,最常见的非医保用药就是部分进口的医疗器械用品了。
 

 
以交通专委会代理过的某当事人为例,发生交通事故导致胫骨平台骨折进入上海市某医院治疗,由于骨头粉碎性骨折,医生建议植入的钢板钢钉就不拆了,于是选择了进口的钢钉钢板,这部分费用较为昂贵,通常一个进口螺丝钉就是五到六千,一块进口钢板费用是三四万,这部分就属于非医保用药。
 
 
 
二、保险公司拒赔的理由
 
 
 
一般保险公司在交强险以及商业第三者责任险的保险条款中都会约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
 
根据《保险法》第十七条第二款:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。” 
 
第十九条:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;
 
保险公司对于医疗费只按照国家基本医疗保险标准赔偿其实是在免除自己的责任,所以如果投保人在投保时,保险公司对于该条款没有作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明的,那么该条款是无效的。
 
当然,保险公司为了避免难以举证的情况,通常会将该免责条款以单独印刷、抄写或是录音录像等表明保证履行了告知义务,但根据合同相对性原理,保险条款的效力仅及于合同双方。
 
由于这一条款涉及到不特定受害人的利益,而受害人又并没有参与合同的订立。依据民法的基本原理,未经享有权益的第三人同意,合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。
 

 
所以在交通肇事理赔案中,该条款往往不能对受害人产生对抗效力。因此,即使该免责条款存在,也不能免除保险公司对受害人承担非医保用药赔付的责任。
 
 
 
 
三、如何应对保险公司扣除非医保用药
 
 
 
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。
 
赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。”
 
对于绝大部分的伤者而言,因为交通事故住院治疗,都是听从医生建议选择最合适的治疗方案,当生命都存在危险时,谁还有空去考虑这个药品是不是属于医保范围内?

 
但是在通过法院诉讼的时候,治疗费用是不区分医保用药和非医保用药的,保险公司主张扣除非医保用药部分要对用药的合理性承担相应的举证责任。所以当碰到保险公司理赔扣除非医保用药部分时,可以拿起法律武器维护自己的合法权益。