近日,市民张女士骑电动车上班途中与私家车发生剐蹭小腿擦伤,到医院就医花了不少钱,却被告知医保不报销。张女士很不解,为什么自己参了保、受了伤,在定点医院就医却不能报销。

这是什么原因呢?

车祸的医保报销有很多情况,不是所有的车祸都可以用医保报销。自己无过错情况下发生的车祸,一般来说,医保不能报销。

根据我国《社会保险法》第三十条规定,交通事故等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医疗费用,医保不能予以报销。如果有第三方责任人的情况下,参保人自行到医院就医,不对医生说明受伤的真实原因,而是让医生按照自己意外跌倒等原因进行治疗并利用医保报销,就涉及欺诈骗保,是违法行为。

针对张女士上班途中发生的车祸,首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。

如果是对方承担全部责任或主要责任,则由对方支付医疗费用;

如果肇事者逃逸,则要由工伤保险先行支付参保人的医疗费用,工伤保险有权事后追偿。

如果参保人在交通事故责任认定中承担主要责任,则无法认定为工伤,医疗费用应由医疗保险支付。

那么,同样是医保参保人,为什么有时候报销比例不一样?

一是不同等级的医疗机构,报销比例有所差异。

国家鼓励患者小病在基层医院看,大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用,在基层医院报销比例比在大医院高,有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。

二是在就诊的医疗机构等级相同的条件下,职工医保和居民医保的报销比例不同。

由于职工医保与居民医保在参保和筹资上有差别,职工医保年人均缴费几千元,居民医保年人均缴费只有几百元,因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构等级相同的情况下,报销的比例费用也不同,职工医保的报销比例要稍微高一些,报销的钱也多一些。

三是在医疗机构和参保类型都相同的情况下,职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。

一般来说,职工医保的参保人,退休人员的报销比例比在职职工的高。在同等级的情况下,公立医院和民营医院报销比例一致。医保政策规定,只要是在定点医疗机构就医,报销比例只与参保人的身份(职工、居民,在职、退休等)和医疗机构的级别有关,与医疗机构的公立、民营属性无关。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少,可以根据自己的需要来选择医院。